У сучасної лікарні має бути кілька джерел фінансування, а не тільки контракт із НСЗУ, — депутатка Київради та ексміністерка Зоряна Скалецька

Чому пацієнти досі не довіряють системі, хто насправді відповідає за якість медичних послуг та чи вистачає українській медицині грошей для спільного проєкту Київ FM та «Вечірнього Києва» поговорили із Зоряною Скалецькою — членкинею Міжнародної асоціації медичного права, директоркою Агенції «Право і здоров’я», міністеркою охорони здоров’я (2019-2020 рр.), депутаткою Київської міської ради (фракція «СН»).

СКАРГ ВІД ПАЦІЄНТІВ МАЄ БУТИ БІЛЬШЕ — ТІЛЬКИ ТАК СИСТЕМУ МОЖНА РЕАЛЬНО ВДОСКОНАЛЮВАТИ

— Я б хотіла почати нашу розмову з особистого — коли востаннє Ви зверталися по медичну допомогу і чи залишилися задоволені отриманими послугами?

— Якщо говорити саме як пацієнтка — то так. У листопаді я проходила check up, а минулого тижня робила мамографію. Загалом залишилася задоволена.

Взагалі я стараюся регулярно перевіряти стан здоров’я, десь раз на пів року, щоб не доводити до ситуації, коли вже потрібне лікування. Але водночас я дуже багато буваю в медичних закладах — і Києва, інших міст України, не як пацієнтка, а як людина, яка розуміє систему зсередини. Іноді можу просто зайти в лікарню дорогою на зустріч, подивитися, як усе працює.

І тут важливо розділяти дві речі. Є якість медичної допомоги конкретному пацієнту тут і зараз. А є — наскільки загалом організована система в самому закладі. Бо дуже часто лікарі й медсестри буквально витягують ситуацію власними силами — не завдяки системі, а всупереч її недопрацюванням.

І це, на жаль, наша багаторічна історія. Ми звикли перекладати величезну частину відповідальності саме на лікарів і весь медичний персонал. А вони часто тримаються лише на професіоналізмі та власному покликанні. Але це неправильно.

Якщо почитати соцмережі чи коментарі, складається враження, що саме лікар персонально відповідає за реалізацію статті 49 Конституції про безоплатну медицину. Але це не так. Лікар — це людина, яка виконує свою професійну роботу. А створити умови, організувати процес, забезпечити доступність послуг і зрозумілі правила для пацієнта — це вже відповідальність керівництва закладу.

І поки ми не розставимо ці ролі правильно, доти й матимемо відчуття, що система постійно дає збій.

— За даними Національної служби здоров’я, від початку року пацієнти залишили понад тисячу скарг на неякісно надану послугу. Це багато чи мало для української медицини?

— Насправді мало. Я майже на кожній своїй лекції чи зустрічі постійно нагадую про номер 16-77. Саме туди можна залишати звернення чи скарги щодо медичних послуг.

І тут важливо правильно сприймати саме слово «скарга». У нас чомусь його одразу трактують як конфлікт. Особливо керівники медзакладів. Але скарга — це передусім зворотний зв’язок для системи. Це можливість зрозуміти, де є проблема, що працює не так, де людям бракує інформації або де заклад недопрацьовує. Тому я вважаю, що скарг має бути більше. Бо тільки так систему можна реально вдосконалювати.

І якщо подивитися детальніше статистику НСЗУ, то далеко не всі звернення — це про грубе порушення прав пацієнтів. Дуже часто люди скаржаться, що їм «не надали допомогу», хоча насправді їм просто нормально не пояснили, чому конкретна послуга не може бути надана саме в цьому закладі.

БЕЗОПЛАТНУ ПОСЛУГУ ПАЦІЄНТУ МАЄ ГАРАНТУВАТИ НЕ ЛІКАР А КЕРІВНИК ЗАКЛАДУ

— Але найбільше скарг усе ж стосується вимагання грошей із пацієнтів за послуги, які мають бути безоплатними.

— І я про це говорю майже на кожному ефірі й на кожній зустрічі: якщо є такі випадки — обов’язково потрібно повідомляти НСЗУ.

Чому це важливо? Бо саме Національна служба здоров’я фактично є гарантом безоплатної медичної допомоги. Саме НСЗУ укладає договори з лікарнями й має реальні механізми впливу, якщо заклад порушує умови цього договору.

Наприклад, якщо лікарня має пакет на хірургічну допомогу, то все, що входить у цей пакет, має бути безоплатним для пацієнта. І тут я знову хочу наголосити: забезпечити це має не лікар. Бо в нас чомусь щоразу, коли говорять про безоплатну медицину, всі автоматично перекладають відповідальність саме на лікаря.

Але це обов’язок керівника медичного закладу — організувати роботу так, щоб були ліки, витратні матеріали, працювало обладнання, були всі необхідні речі для пацієнта. Навіть елементарні одноразові пелюшки чи інші базові речі. Це відповідальність закладу, а отже його керівництва.

На жаль, дуже часто система працює за принципом: пацієнт і лікар якось між собою домовляться. Так було 30 років — і багато хто розраховує, що так буде й далі. Але саме тому скарг має бути більше. Бо лише тоді можна реально побачити масштаб проблеми й змушувати систему реагувати.

До речі, чесно кажучи, я переконана, що реальних випадків вимагання коштів з пацієнтів не так багато, як нам іноді здається. Я вже два роки на всіх зустрічах із киянами кажу: якщо у вас вимагають гроші за безоплатні послуги — звертайтеся. І за цей час до мене особисто з такими історіями так ніхто і не прийшов.

ЖОДНОГО «ЧОРНОГО СПИСКУ ПАЦІЄНТІВ» НЕ ІСНУЄ

— На Вашу думку, чому пацієнти, які не отримали належної медичної допомоги, або незадоволені її якістю не готові фіксувати ці випадки звертаючись до НСЗУ?

— Є такий дуже стійкий страх, ніби після скарги людина потрапить у якийсь «чорний список», доступний для всіх лікарень України. І потім, мовляв, куди б ти не звернувся — тебе вже не лікуватимуть.

Це абсолютний міф. Я навіть не знаю, звідки він узявся. Ніяких спільних «чорних списків» між медзакладами не існує. Та й, чесно кажучи, між ними часто навіть нормальної координації немає, не те що якихось таємних чатів.

Але сам страх у людей дуже сильний. Багато хто боїться, що після скарги його просто «не долікують» або ставитимуться гірше.

І тут важливо розуміти одну ключову річ: направлення на безоплатну медичну допомогу діє по всій території України. Ви не прив’язані до однієї поліклініки чи одного лікаря. Особливо в Києві, де великий вибір закладів, плюс поруч ще й Київська область.

Це, звісно, не означає, що не потрібно наводити лад у конкретних лікарнях. Але це означає, що людина не залишається заручником одного закладу. І якщо вона повідомить про проблему, це не означає, що після цього їй більше ніхто не надасть допомогу.

Просто в багатьох досі живе оце старе уявлення — що ти «прикріплений» до своєї поліклініки чи району й нікуди більше не можеш звернутися. Хоча система давно вже працює інакше, просто не всі це до кінця усвідомлюють.

МЕДЗАКЛАДИ НЕ ФІНАНСУЮТЬСЯ НСЗУ — ВОНИ ЗАРОБЛЯЮТЬ КОШТИ ЗА ДОГОВОРАМИ З НСЗУ

— Повертаючись до відповідальності, за Вашими словами саме керівники закладів мають забезпечити високий рівень послуг для пацієнтів і комфортні умови роботи для персоналу. Чому це не завжди вдається при наявності можливостей та інструментів?

— Якщо коротко — через непрофесійність. І це треба чесно визнавати. Держава фактично дала медичним закладам дуже велику свободу. Коли лікарні перестали бути просто бюджетними установами й стали підприємствами, це означало нову модель роботи. По суті — повну свободу в управлінні: планувати витрати, доходи, організовувати процеси, розвиватися.

Але проблема в тому, що багато керівників досі живуть старим мисленням і вважають, що їх «фінансує» НСЗУ. Хоча це не так. Сьогодні лікарні в Україні — від звичайних медзакладів до великих національних установ — заробляють кошти за договорами з НСЗУ. Тобто ти надаєш послугу, якісно її виконуєш, правильно звітуєш — і отримуєш за це гроші.

Якщо ж не вмієш організувати роботу, не можеш нормально налагодити процеси, не забезпечуєш якісну допомогу або продовжуєш працювати через неформальні платежі — відповідно, заклад не заробляє достатньо, або, навіть, втрачає кошти. І це вже питання не до лікаря, а саме до керівника.

Наприклад, якщо заклад має обладнання й може виконувати більше операцій або процедур, то відповідно й зароблятиме більше. Бо тоді окуповуються і витрати на обладнання, і його амортизація, і робота персоналу.

Так, у лікарень є різні витрати, складні напрямки, окремі ризики. Але саме тому більшість закладів мають не один, а кілька пакетів договорів із НСЗУ. І ці різні напрямки роботи можуть компенсувати один одного фінансово.

Тут проблема ще й у тому, що багато керівників досі мислять категоріями старої бюджетної системи — ніби кожна копійка «прив’язана» лише до конкретної статті витрат. Але зараз лікарня — це підприємство, яке заробляє гроші й має керувати ними комплексно.

Хороший керівник постійно шукає різні джерела доходу й можливості для розвитку закладу. Я взагалі завжди кажу: у сучасної лікарні має бути кілька джерел фінансування, а не лише один контракт із НСЗУ.

КОЖЕН КВАДРАТНИЙ МЕТР МЕДЗАКЛАДУ МАЄ ПРАЦЮВАТИ Й ПРИНОСИТИ КОРИСТЬ

— А що це можуть бути за джерела?

— Наприклад, платні послуги. І тут теж треба чесно сказати: у нас часто мислення дуже полярне. Або людина йде на безоплатну послугу, чекає кілька тижнів, нервує. Або одразу — в приватну клініку, де той самий прийом коштує 1600 гривень.

Хоча між цими двома варіантами є ще третій — платні послуги в комунальних закладах. І там та сама послуга може коштувати, умовно, 300 гривень, а не 1600. Але чомусь багато людей навіть не розглядають таку можливість.

Я не кажу, що всі мають переходити на платні послуги. Абсолютно ні. Але це може бути нормальним варіантом для економії сімейного бюджету, якщо людина хоче отримати допомогу швидше, але при цьому не переплачувати приватним клінікам.

Друге — це оренда. Взагалі кожен квадратний метр медзакладу має працювати й приносити кошти. Якщо приміщення чомусь не використовується під медичні послуги чи договори з НСЗУ, то можна шукати інші законні формати.

Третє — це освітній напрямок. У нас є багато лікарень із дуже сильними спеціалістами, які могли б проводити професійні навчання, тренінги, курси для медиків. І це теж могло б бути окремим джерелом доходу для закладу.

Але чомусь часто цим займаються громадські організації чи приватні структури, хоча лікарні самі могли б це організовувати. І таких можливостей насправді дуже багато.

— А чи немає ризику, що якщо лікарня і її керівництво надто зосередяться на зароблянні грошей, то може загубитися головна функція медицини — лікувати і рятувати життя?

— Такий ризик є, якщо неправильно розставлені пріоритети. Якщо заклад повністю переключається, умовно, лише на платні послуги чи навчання і перестає концентруватися на лікуванні — тоді, звісно, фокус зміщується.

Але саме для цього й існує система контролю та балансів. По-перше, більшість лікарень в Україні — це комунальні заклади. Їхні власники — місцева влада. І саме вона має визначати пріоритети розвитку лікарні та контролювати, куди рухається заклад.

По-друге, є профільні департаменти й управління охорони здоров’я в містах та областях. Вони теж мають стежити за цим балансом.

Проблема в тому, що дуже часто всі ніби відходять убік і кажуть: «Ну це ж лікарня, що ми можемо зробити». Хоча насправді саме вони є власниками закладів і мають ухвалювати управлінські рішення.

Іноді складається враження, що окремі департаменти охорони здоров’я зводять свою роботу лише до збору звітів і таблиць, хоча їхня роль значно ширша. Вони мають реально впливати на розвиток системи й контролювати її ефективність.

І тут важливо розуміти: практично всі лікарні в Європі теж працюють як ефективні підприємства й теж думають про доходи. Але при цьому вони не перестають лікувати людей. Вони просто знаходять баланс між якісною медичною допомогою й ефективним управлінням.

УКРАЇНСЬКІ ПАЦІЄНТИ ДУЖЕ РІДКО ДЯКУЮТЬ І ДУЖЕ ЛЕГКО КРИТИКУЮТЬ

— А можете назвати приклади, де така модель уже працює і лікарня справді показує високу ефективність?

— Наприклад, дуже хороший результат показує Івано-Франківська обласна дитяча лікарня. Вона має один із найбільших доходів серед дитячих лікарень України й демонструє доволі ефективну модель роботи.

Щодо Києва — тут усе трохи складніше. Є окремі успішні приклади, є хороші результати на певних напрямках, але загалом столична система дуже довго залишалася надмірно централізованою з точки зору управління.

Фактично багато рішень керівники закладів не могли ухвалювати самостійно без погодження департаменту. Хоча сама реформа якраз і передбачала більшу управлінську свободу для лікарень. Через це багато процесів у Києві рухалися значно повільніше.

І тут є ще одна проблема — частині лікарень уже в процесі реформування передавали заклади з великими боргами. Тому зараз керівники часто кажуть: ми б могли показувати кращі результати, але спершу змушені витягувати старі проблеми. І це теж частково правда і довели до таких боргів і колишні керівники і департамент охорони здоров’я.

Тобто в Києві ще триває етап налаштування системи. І при цьому, звісно, залишаються лікарні з відверто слабким управлінням — це теж треба визнавати.

Але є й інша крайність. У соцмережах дуже часто створюється враження, що в медицині все погано. Хтось написав негативний допис — і він миттєво розлітається. Натомість хороші історії люди майже не озвучують.

У мене навіть був випадок: читаю обговорення, люди пишуть — «у цій лікарні з мене не взяли жодних грошей», «і в мене теж», «і в мене». І я тоді просто почала відповідати кожному: напишіть це, будь ласка, ще й на сторінці лікарні. Скажіть їм «дякую».

Бо ми дуже рідко дякуємо й дуже легко критикуємо. І через це виникає відчуття, ніби навколо тільки негатив. Хоча насправді хороших прикладів у медицині теж багато.

УКРАЇНІ НЕОБХІДНЕ ЛІКАРСЬКЕ САМОВРЯДУВАННЯ

— Якщо б Ви могли вже цього року запровадити три ключові зміни до медичного та фармацевтичного законодавства України — що б це було?

— Насправді таких змін набагато більше, ніж три. Але якщо говорити про найважливіші — то я б почала з кількох фундаментальних речей.

Перше — це правило «один фармацевт — одна аптека», яке діє в багатьох країнах Європи. Щоб не було величезних аптечних мереж, які фактично формують власні правила гри на ринку й створюють олігополію. Я переконана, що це дуже сильно змінило б ситуацію у фармацевтичній сфері загалом і доступом українців до ліків.

Друге — це лікарське самоврядування. В Україні його досі немає, хоча це критично важливий механізм. Ідеться не про профспілки, бо профспілки — це про трудові відносини. А лікарське самоврядування — це про професію, професійні стандарти, доступ до професії й відповідальність лікаря.

Наприклад, якби така система працювала, то історій із підробкою медичних документів чи сумнівними рішеннями ВЛК було б значно менше. Бо лікар тоді розумів би: незалежно від посад, звань чи статусу, за порушення професійних стандартів він може втратити право працювати за фахом. У багатьох європейських країнах саме тому таких випадків набагато менше.

І третє — це ратифікація Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину. Вона стосується клінічних досліджень, медичних інновацій, біоетики, експериментальних методів лікування. Україна досі її не ратифікувала, хоча це дуже важливий документ.

На мою думку, він допоміг би нарешті навести лад у багатьох сферах, де зараз правила або нечіткі, або фактично визначаються грошима й домовленостями.

— Ви згадали про біоматеріали. Зараз багато дискусій навколо нового проєкту Цивільного кодексу, зокрема через норми, які стосуються штучного запліднення. Держава, як кажуть фахівці, занадто глибоко заходить у дуже особисте. Що Ви про це думаєте?

— Я вважаю, що окремі запропоновані норми — абсолютно недопустимі. І якраз ратифікація Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину допомогла б нам мати тут значно чіткіші правила й рамки.

Тому що відповідно до міжнародних документів біологічний матеріал людини не може бути предметом купівлі-продажу чи цивільного обігу. Саме тому у світі використовується поняття донації — чи то йдеться про донорство органів, чи про репродуктивні клітини. Ключовий принцип тут — добровільність та доброчинність.

І спроби зараз фактично перевести цю сферу в площину спадкування, передачі чи інших майнових прав щодо потенційного ембріона — це дуже небезпечна історія. На мою думку, вона суперечить базовим принципам біоетики, поваги до людської гідності та міжнародним підходам у цій сфері.

Проблема ще й у тому, що в Україні дуже мало фахівців, які професійно займаються питаннями біоетики й можуть оцінити всі довгострокові наслідки таких рішень. Ми вже мали складні репутаційні історії навколо комерційного сурогатного материнства, коли Україну часто сприймали як країну, де це працює передусім як бізнес-модель. Хоча насправді це набагато глибша тема — про людську гідність, етичні межі та ризики експлуатації.

І саме тому будь-які спроби зробити біоматеріали об’єктом спадкування чи майнових відносин — дуже небезпечні. Бо якщо щось можна успадкувати, то наступним кроком воно потенційно може стати і предметом продажу. А це вже абсолютно неприйнятно з точки зору міжнародних стандартів та євроінтеграційних зобов’язань.

ВЕЛИКІ БЮДЖЕТИ САМІ ПО СОБІ НЕ РОБЛЯТЬ СИСТЕМУ ЕФЕКТИВНОЮ

— І на завершення все ж знову про гроші запитаю. Чи можна поставити знак рівності між хорошим фінансуванням і якісною медичною послугою?

— Ні, прямої залежності тут немає. Може бути багато грошей — і при цьому неякісна послуга. Але водночас без певного базового фінансування якісна медицина теж неможлива.

Бо, умовно кажучи, «на трьох копійках» хорошу медичну допомогу не побудуєш. Ми ж пам’ятаємо 90-ті, коли люди приходили в лікарню зі своїм шприцом, ватою, спиртом і навіть ліками. Очевидно, що для нормальної медицини потрібна базова матеріальна основа.

Але сама по собі велика кількість грошей нічого не гарантує. Це, до речі, добре видно і на прикладі приватних клінік. У багатьох є стереотип: якщо заклад дорогий і приватний, то там автоматично все буде якісно. Але це теж не завжди так.

Тому відповідь тут двостороння. Без грошей якісна медицина неможлива. Але й великі бюджети самі по собі не роблять систему ефективною, якщо неправильно організовані процеси та управління ресурсами.

І якщо говорити глобально, то Україні зараз справді бракує фінансування медицини. Ми навіть не маємо 3% ВВП на охорону здоров’я з бюджету. Для порівняння: у Польщі близько 5%, і там теж кажуть, що цього недостатньо — потрібно 7–8%. У США цей відсоток ще більший. Але навіть при великих коштах система не працюватиме добре, якщо неправильно розставлені пріоритети, якщо панує популізм та непрофесійність управлінців.

І тут, мені здається, важливо завершити головним: жодній системі охорони здоров’я не вистачить грошей, якщо не вкладатися в профілактику, ранню діагностику й здоровий спосіб життя. Бо лікувати наслідки завжди набагато дорожче, ніж попереджати хвороби.

Читайте також:

• «Від Мирнограда і Маріуполя до столиці: як релоковані лікарі будують нове життя в Києві».

Ірина ГЛАВАЦЬКА, «Вечірній Київ»